膝关节骨性关节炎(KOA)是一种退行性疾病,所谓的退行性,就是指老化。人老了,头发白了,有皱纹了,都是退行性。膝关节也会随着年龄的增加而衰老,过度的使用、过重的体重、曾经的创伤如骨折、半月板或韧带损伤,都会加速这个老化的过程。临床常表现为膝关节疼痛及功能障碍。所以老龄化社会来了,骨性关节炎就越来越多了。流行病学调查显示,50%的65岁以上人群、85%的75岁以上人群患有膝关节骨性关节炎。膝关节骨性关节炎的治疗注重预防,注重早期发现、早期治疗,防患于未然。对于关节炎发展的不同阶段又提倡阶梯治疗、个体化治疗。我们经过了第一阶梯的保守治疗,如果效果仍然不好该怎么办呢?是不是要置换关节呢?下面我们看一下骨性关节炎治疗的第二阶梯,不换关节的手术治疗。对于相对年轻、活跃的病变主要位于膝关节内侧的患者而言,置换关节因为牺牲了前交叉韧带,往往不能满足患者运动的需求,满意率低,未来翻修率高。因此在一些国家,比如韩国和南非,都已经出台了新的医保政策,65岁以下的膝关节骨关节炎患者进行关节置换,医保不予报销。而可以保住膝关节,胫骨高位截骨术(简称HTO)就是这样一项能够保膝的良好治疗选择。HTO是目前公认的治疗膝关节骨性关节炎安全有效方法。该手术通过调整下肢力线,缓解病变处的压力。由于可以减低内侧股骨髁与胫骨平台关节面的压力,可以提供膝关节内侧磨损软骨修复再生的环境。进而缓解疼痛、修复膝关节软骨,提高患者生活质量。同时由于仅只在胫骨内侧近端进行骨头切开与角度调整,不波及关节内,因此不会有任何骨头的大量移除,对于年轻患者,是很好的手术治疗方式之一。常言说,“金骨银骨,不如自己的烂骨”,这个手术通过仅仅调整了力线,保留了自己原装的韧带、软骨、神经感受器,所以使用起来更容易恢复自己原来的运动水平,更容易‘’忘了”自己曾做过手术。相比关节置换手术,HTO具体有哪些优势呢?1、提供软骨再生修复环境:HTO通过调整下肢髋膝踝的生物力学作用线,藉以达到减低病变胫股骨关节面压力,并提供软骨再生修复的环境。此部分已获得相关国际学术期刊内视镜研究的广泛支持。2、可完整保留膝关节组织:本手术并不切除掉原有的膝关节,仅只是透过撑高、调整与固定等三个步骤,来达到善用原有尚未磨损的软骨,并且让患侧软骨减压并产生再生修复的机会。保留了原来膝关节所有的结构,是真正的保膝手术。3、手术创伤小、安全,术后康复更快:因为没有大量切除原有的膝关节骨质,因此手术时间较短,麻醉与输血的风险相对较低。同时微创型的伤口也使得手术后的下床时间显著提早。在一般情况下,手术后的第二或三天,即可在有适当的护膝辅具与旁人的照顾下,下床轻踩试走。不仅可提早进行複健,同时也减少家人在旁照顾的负担。总之,对于一位保守治疗失败的患者,我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情,优先选择截骨术、或单髁置换术,实在不行了,再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节,术后功能最好;单髁置换术可以保留患者所有的韧带,功能次之;而全膝置换术既牺牲关节,又牺牲韧带,功能评分最低。术后功能的阶梯,决定了我们术式选择也要具有阶梯性。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大功能的手术方案。换句话说,我们应当‘根据患者选术式’,根据患者具体情况阶梯性地选择最有利的手术方案;而不是‘根据术式选患者’,眼里只有关节置换,只要腿疼的,要么换,要么等着换。显然后者是我们所反对的,我们应当提倡前者!事实上,不仅中国有关节置换适应症扩大化的问题,根据英国牛津大学医学院的调查,目前英美大约有近一半的全膝关节置换术,可以通过截骨术或单髁置换术来解决。典型病例
内侧和外侧半月板是纤维软骨结构,其作用是股骨髁和胫骨平台之间的减震器。半月板撕裂破坏了膝关节的正常力学机制,会造成膝关节不同程度的症状和退行性骨关节炎的发生。临床表现创伤性撕裂的患者通常很年轻,主诉有膝盖扭伤史。患有半月板退行性损伤的老年患者常没有外伤史或者轻微外伤史,通常会主诉某种运动时出现隐秘的疼痛症状,如由下蹲起立时。患者通常在急性损伤后可以行走,并且能够继续参与体育运动。创伤性撕裂通常在2-3天后出现在膝关节积液和僵硬。当急性炎症缓解后,患者重返运动时可出现交锁、卡压和弹响等机械性症状。患者通常主诉沿关节间隙内侧或外侧疼痛。疼痛会在屈膝和下蹲时加重。在某些情况下,不稳定半月板的片段会嵌顿在关节间隙,造成膝关节交锁,无法进行完全的被动伸膝活动。患有片段嵌顿的患者常主诉关节交锁可在轻微活动关节后恢复。更常见的情况是由于关节积液引起的活动受限。机械性的症状和疼痛的程度时好时坏。偶尔,患者会主诉膝关节弹响后继发膝关节后方锐痛。有上述病史的肥胖患者应特别注意是否有内侧半月板后角的损伤,即内侧半月板的后部附着点。这种特异性损伤会影响半月板功能并导致受累关节间室快速退变。体格检查最常见的检查结果是关节间隙内外侧的压痛。年轻患者当急性创伤性撕裂发生在半月板附着点以内5mm时会出现典型的大量积液和血肿。在退变性撕裂或者撕裂位于缺乏血供中央区域时,积液通常不明显。膝关节活动会因疼痛、嵌顿片段和积液而受限。在诱发试验中,外力屈膝旋转时(足部内旋或者外旋)可引起半月板撕裂一侧的关节疼痛。当屈膝旋转并发疼痛性弹响时,提示McMurray试验阳性。疾病的不良后果引起半月板从股骨到胫骨应力传导异常的任何损伤可导致成膝关节负重部位关节软骨的退变加速。由于半月板血运不佳,大对数的半月板撕裂不能修补必须切除。然而,在某些情况下,特别是外周型撕裂(靠近半月板与关节囊交界)可以修补。如果半月板损伤漏诊和漏治会导致撕裂部位的进一步损伤,并失去重建半月板功能的机会。治疗活动受限的膝关节交锁需要外科手术减轻疼痛和恢复运动。如果没有机械性的交锁症状,特别退变性撕裂时,初始治疗应包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢(RICE,rest,ice,compression,elevation)治疗。短期的服用镇痛药,如布洛芬,有助于恢复正常运动。年轻患者的创伤性撕裂应该积极治疗和评估。在MRI评估或症状缓解前,应限制运动。关节镜手术清创或修补术适用于较大撕裂的年轻患者、关节交锁患者和保守治疗不佳的老年患者。康复指导初期治疗应该徐选择RICE治疗,以控制软组织水肿、关节腔积液和疼痛为目的。早期制动通常有利于改善运动和减轻疼痛。桶柄状撕裂,即撕裂的后方片段向前方翻转导致关节交锁,康复治疗无效。家庭康复方案包括早期的无痛活动,比如屈膝训练和直腿抬高。另外,采用康复自行车的训练可以改善膝关节活动度和减轻疼痛。如果疼痛持续超过3-4周,则需正规的康复治疗。评估应包括整个下肢的活动度和强度,以及髋部、躯干周围的核心肌肉功能。另外,应该开始促进愈合的训练。不是所有的半月板撕裂的患者都需要进一步检查和外科手术来减轻疼痛。然而,患者有创伤性积液、机械性交锁症状、韧带不稳和可能需要半月板修补的则需要咨询骨科医师进行早期治疗。外伤患者如保守治疗效果不佳的比如消炎药、物理治疗,并有持续性关节间隙压痛和关节腔内积液的,可能需要外科手术干预并进一步评估。
前交叉韧带(ACL)是膝关节对抗向前移位的主要稳定装置。前交叉韧带撕裂是由膝关节的扭转或过伸暴力超过其强度所致。常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤.虽然可以出现部分撕裂,但是前叉韧带完全撕裂更常见。高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等,多见于爱好运动的青少年。临床表现前交叉韧带撕裂患者通常自述在膝关节扭曲或过伸损伤时出现突然疼痛和打软腿。三分之一的患者自述在ACL撕裂时可以听到“砰然”的一声。前交叉韧带撕裂的患者通常因膝关节不稳或者疼痛而无法继续参加活动。疼痛加剧迅速,因为撕裂韧带边缘部位出血进入关节内而造成局部积液(血肿)。(大多是当时就肿胀,而不是睡一夜之后肿胀)随着肿胀在数天至数周后消退,患者活动膝关节时可能并无困难;然而,如果撕裂未得到治疗,常可进展为复发性不稳,特别是在试图进行旋转、奔跑、跳跃等敏捷的运动。疾病的不良结果如果未对前交叉韧带撕裂进行治疗,由于前交叉韧带撕裂引起的慢性膝关节不稳可能会继发导致半月板撕裂和膝关节退行性病变。如果存在慢性前交叉韧带功能不全,作为限制胫骨前移的次级稳定装置的内侧半月板后角也很容易受到损伤。由此所致的膝关节不稳将造成患者很难再从事剧烈的体育活动,例如足球、橄榄球、篮球。另外,由未治疗的前交叉韧带撕裂发展为的慢性膝关节不稳会进一步导致半月板和关节软骨损伤,从而造成退行性骨关节炎。对于急性的膝关节扭伤,如果关节肿胀明显,疼痛,需要立即进行冰敷,并且尽快到医院诊断治疗。目前医院的检查技术对于诊断前交叉韧带损伤非常方便,膝关节核磁能够清晰的看到前交叉韧带,同时还可以观察半月板、关节软骨等损伤的情况。治疗急性前交叉韧带损伤的早期治疗包括:休息、冰敷和使用拐杖直到患者行走无跛行。若膝关节大量渗出积液(积血),可进行关节穿刺抽取积液改善症状。必要时采用膝关节制动器或允许屈伸活动的支具可使患者舒适,直到急性疼痛缓解。前交叉韧带撕裂的的早期治疗目标是通过休息、冰敷、加压和抬高患肢来消炎止痛。此外,维持膝关节活动度和恢复肌力对于康复很重要。与在平衡训练中相似,股四头肌和腘绳肌的力量锻炼对于前叉韧带损伤后膝关节稳定性的维持至关重要。在膝关节从60°到0°的伸直中,特别是从30°到10°时,过度向前的剪切力会对膝关节造成损伤;膝关节完全伸直时的内翻和外翻应力也可造成膝关节损伤。因此,在早期锻炼时应采用避免以上活动范围或姿势以保护前交叉韧带的方法,如腿部弯举运动来锻炼腘绳肌群,等长收缩股四头肌及直腿抬高锻炼股四头肌肌群。如果2至3周后仍有关节不稳、疼痛和炎症,可能需要制定正式的康复计划。评估应包括髋关节和躯干肌肉的力量,尤其是髋关节外旋肌、外展肌、以及膝关节、腘绳肌和股四头肌。前交叉韧带功能不全的门诊康复患者应该重点锻炼这些肌群,同时在适当的恢复阶段增加神经肌肉训练,如增强式训练和干扰式训练。此外,康复师还应评估明确导致前交叉韧带损伤的结构性个体差异,如Q角过大、过度足内翻、髋关节前倾、膝反弓和膝外翻,以帮助确定正确的治疗方案。治疗方案选择应根据患者的年龄、活动水平需求以及是否合并其它损伤来制定ACL损伤的确定性治疗方案。对于年轻、活动量大的患者,前交叉韧带重建术可以最好的帮助他们恢复剧烈运动和减少半月板损伤的可能。老年或者活动需求低的患者可通过物理治疗防止膝关节不稳。前交叉韧带功能支具对年老的和活动需求较低患者可能很有帮助,但对于大部分年轻的、期望恢复体育活动的患者,它不能提供足够的稳定性。年轻患者,尤其是希望恢复体育活动的患者通常需要进行手术重建。在大多数手术病例中,采用移植物重建而非修复前交叉韧带。早期研究显示修复的手术方式仅有50%的成功率(随着技术改良已经存在争议),而采用重建手术具有高达90%的优良率。可以取患者自体组织如一部分髌腱、腘绳肌腱、或股四头肌肌腱进行重建,也可以采用同种异体尸体组织。手术时机对于前交叉韧带急性损伤手术时机的选择,我们建议最佳的手术时机是关节积液消失(关节基本消肿)、关节活动度恢复(膝关节能够完全伸直,屈膝超过120度,最好能够达到与健侧一致的程度)、股四头肌肌肉力量恢复后,即可手术。不同方法治疗的不良后果非手术治疗可能会存在反复的关节不稳、半月板撕裂和退行性关节病的风险。在前交叉韧带损伤后或前交叉韧带重建术后可能出现关节疤痕化(关节纤维化)和膝关节活动度丢失,特别是当关节活动度在术前没有恢复到完全正常范围。手术重建存在一些风险。手术的一般风险,例如感染、脉管炎、肺栓塞、血管神经损伤、疤痕;重建的前交叉韧带可能再次撕裂;或者前交叉韧带移植物愈合或重建失败导致膝关节复发性松弛。当使用一部分髌腱进行前交叉韧带重建时,也有可能出现胫骨或髌骨取材部位的骨折或者髌腱断裂。更为常见的是,取自体髌腱或自体腘绳肌腱进行移植重建的患者分别会有膝前疼痛和大腿后方疼痛。大多数患者会出现切口外侧皮肤麻木;其原因是手术损伤了隐神经髌下支,往往可自行恢复。常见患者关心问题的问答1、前交叉韧带断裂后是否应该手术重建韧带?激进派:必须进行手术,因为不做手术会导致关节软骨退变、半月板损伤。保守派:不需要手术。只要不参加剧烈运动就可以,如果日常活动也有不稳的感觉再做手术。明智的医生:应该根据病人的具体情况来决定。需要韧带重建手术治疗的病人:1)年轻患者应该尽早手术治疗,2)反复扭伤的,3)有关节不稳感觉的,4)有半月板损伤的,5)有1-2处软骨损伤的不需要韧带重建手术治疗的病人:1)老年患者、且无明显的关节不稳,2)韧带断裂多年,软骨损伤非常严重,关节已变形。2、关节镜手术和切开手术哪一种更好?回答惊人的一致:关节镜手术创伤小、术后恢复快,当然更好!但一定要找经验丰富的医生!3、什么时候进行手术最好?激进派:越早越好!保守派:不影响走路就不用做手术。明智的医生:一般应该再急性期(1-3周)过后,关节已经消肿、能够完全屈伸时可以进行手术。4、前交叉韧带重建应该选择哪种肌腱做为韧带的替代物?激进派:人工韧带或异体肌腱。保守派:只用自体肌腱。明智的医生:单纯前交叉韧带断裂一般选用自体肌腱做为移植物(没有排异反应、愈合快),重建断裂的韧带。如果是翻修手术(第一次手术失败,或韧带术后再断裂),由于骨道增宽,可能需要使用异体肌腱。此外,多根韧带同时断裂通常需要使用异体肌腱来修复(自体肌腱不够用!)。人工韧带由于没有生物活性,理论上终究会断裂,因此国际上并不做为主流来使用,多用在一些急于在几个月后参加重要比赛的运动员。5、单束重建好还是双束重建好?激进派:双束重建更好。保守派:只做单束重建手术。明智的医生:解剖重建(将肌腱移植物固定在原有韧带的解剖位置)最重要。前交叉韧带是由成千上万根细小的纤维构成的,可以说每一根纤维都是一束,因此所谓的单束重建、双束重建都是不准确的,目前国际上强调解剖重建,而不重视到底是单束还是双束。前交叉韧带重建手术的关键是骨道的位置,只要骨道位置正确,重建的韧带在原有解剖位置,就能够基本替代原有韧带的功能。反之,如果骨道位置不正确,不论采用的是单束重建还是双束重建,重建的韧带都容易断裂,关节功能都不会很好。6、前交叉韧带重建手术有什么风险和后遗症?激进派:没有风险。保守派:存在感染、关节强直等风险,以及各种麻醉意外和手术意外,危险较大。明智的医生:感染是任何一个手术都可能带来的并发症。根据国内外的大量临床研究显示,感染率一般在0.5%以下。在正规医院,都有严格的无菌操作原则和规范,通过术前、术后使用抗生素、术后注意休养等可进一步降低感染的可能性。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的,前交叉韧带重建术后早期(术后第2天)就应该进行关节屈伸练习,而不应该长时间石膏固定。只有坚持正确的康复练习、就不会发生关节强直。有经验的医生团队(包括术者、助手、麻醉师、护士和康复师)能够在最大程度上减小手术风险、减少并发症的发生,不必过于担心。总体来说,我们建议前交叉韧带断裂后,中青年患者应该在关节肿痛消失之后、关节活动度基本正常时进行手术治疗,采用自体肌腱(腘绳肌腱)移植、关节镜下解剖重建交叉韧带。
准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留1-2层纱布即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。
膝前痛的概述运动后膝盖周围疼痛,多称为跑步者膝(runner’s knee)或者跳跃者膝(jumper’s knee),而医学上多统称髌-股关节疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome),或者叫做膝前痛。这一综合症是一个很宽泛的概念,不仅仅见于运动爱好者,也见于普通人。这类疼痛的表现多为:难以爬楼梯,难做下跪动作,甚至伴有日常活动困难。跑步综合征的诱发原因有很多,主要包括:髌骨(膝盖骨)位置不正常,运动过度以及训练不当等等。采取保守治疗(改变运动习惯、强度或者适当的治疗性锻炼)通常可以缓解不适症状。疼痛诱因髌骨位置异常髌骨的位置异常会导致运动时髌骨在股骨滑车窝中的异常运动,长期活动会导致股骨滑车窝的受力不均,股骨-髌骨间压力异常增加,刺激周围软组织增生而髌骨位置不良的两个诱因:(1)整个下肢的力线异常,比如膝关节(O型腿,X型腿),髋关节或者踝关节的各种骨质异常;(2)肌肉力量不平衡,尤其是股四头肌(大腿前方的肌肉)的力量减弱。运动过度临床许多病例多是由于过度运动而引起。这些诱发疼痛的运动可以是慢跑,也可以是深蹲,也可以仅仅爬楼梯。也可能是突然的运动强度、运动频率的改变而引起。也可能是运动持续的时间的延长所导致。其他因素可能为- 使用了不合适的运动技巧或者器械;- 更换了运动鞋- 更换了运动场(不同的地板)自我治疗绝大多数情况下通过下述简单处理可以缓解疼痛。(1)改变运动强度或习惯:停止导致你膝盖疼痛的那些运动。这也许意味着改变你的训练计划或者更改为低压力的训练以降低膝关节的压力。如果你体重超标,降低体重也可以降低膝关节压力。(2)RICE方法- 休息(Rest)- 冰敷(Ice):使用冰袋外敷20mins每次,每天若干次。注意!不要直接用冰接触皮肤。- 加压(Compression):有弹性的绷带加压包扎防止肿胀。注意!避免由于包扎而引起的继发疼痛。- 抬高(Elevation):尽可能地使得膝盖比心脏平面高。药物塞来昔布,布洛芬、萘普生等非处方药物可以消肿止痛。若服药后,你的疼痛持续或加重,建议前往医院就诊。治疗(1)非手术治疗- 物理治疗:特定的锻炼可以增强你的关节活动度,肌肉力量及耐久性。尤其需要加强对于股四头肌的锻炼。核心训练可加强腹部及后背的肌肉群,也对膝关节的康复有辅助作用。- 矫形辅助物:鞋内填充物(不仅是鞋垫)可以帮助校正肢体力线。护膝可以稳定关节。(2)手术治疗 (略)预防(1)锻炼并维持肌肉力量,尤其是前方的股四头肌及后方的Hamstring肌群;(2)穿着合适的运动鞋;(3)热身阶段及运动结束后,均需充分拉伸股四头肌及Hamstring肌群;(4)更改运动方案时采取渐进式方式;(5)减少或者避免以为曾造成你膝关节不适的运动;(6)保持正常的健康体重;(7)避免在硬地面上奔跑,如水泥地;(8)如果你以前就有runner’s knee,以后运动时可尝试佩戴膝盖保护支具。
直腿抬高(Straight Leg Raise,SLR)功能锻炼是膝关节术后或者膝关节周围肌肉萎缩时常采用的锻炼方法,正确有效地完成,需要注意以下要点:1、仰卧位,屈曲健侧膝关节,如图所示,用于固定腰骶部。2、患侧下肢尽可能伸直,放于床上,脚尖指向鼻尖,收缩股四头肌,绷紧整个下肢。3、直腿抬起,维持与床面距离15cm,坚持10秒钟。如不能维持,可适当继续抬高,但尽量不要超过对侧膝关节。4、缓慢放下下肢于床上,不要掉下来。5、如肌肉力量较强,可于踝关节处放置沙袋,增强阻力。6、双膝之间放置垫枕,抬腿时适当向内收髋关节,或可增强锻炼效果。7、每回锻炼尽量要超过30次,每天总数量应超过300次为佳。本文系权松涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膝盖疼痛是很多人常见的问题。大多数的处理方式都离不开腿部和臀部力量的加强,比如髌骨软化、膝关节炎等,而“静蹲”无疑是最简单有效的家庭训练计划之一。然而,“你真的会做静蹲吗?”看看下面这几个问题:为什么要练习静蹲?蹲多大的角度?需要蹲多久?如何正确完成这个动作?静蹲的变形练习有哪些?……这么多问题,想要做静蹲还这么难?那是一定的。因为如果不清楚这个动作很容蹲的“膝盖痛”,反而得不偿失。为什么要练习静蹲股四头肌是保护膝关节的重要肌肉。静蹲可以增加下肢尤其是大腿前侧股四头肌的肌肉力量和耐力;通过力量可以增加膝盖的稳定,也可以促进循环,缓解膝痛;而且靠墙的情况下屈膝,可以很大程度上减少髌股关节的压力。对于膝关节韧带或半月板等术后三个月以内的患者,应在医生或康复师的指导下进行练习。静蹲要蹲多大角度?一般情况需要等于90度。常见以下情况:A、浅蹲:角度约在120度以上,适合膝盖疼痛明显、长时间卧床肌肉力量差的人群。B、半蹲:角度约为100-120度,适合膝盖疼痛可控、力量相对较差但不太影响日常生活的人群。C、深蹲:角度约为90-100度,大腿与地面平行,适合运动时膝痛、力量响度较好但仍然有待提高的人群。如果膝关节由于压力过大而出现不适,应返回到半蹲角度练习。静蹲要蹲多久?目标是大腿有酸胀感、保持一段时间会看到发抖、感觉大腿没有力气等。如果想要增加肌肉耐力,可以蹲的角度稍微小一点,到力竭即可,每天练习3-5次,每次间歇1-2min。如果想要增加肌肉力量,建议在自己能力范围内增大蹲的角度(>90°),并保证持续1-2min力竭为一次,3-5次连续练习,每次间隙15-30s。如何正确完成这个动作?双脚打开与肩同宽,脚尖向前,上身挺直靠墙屈髋屈膝下蹲保持,腰背贴紧墙壁,收腹,骨盆保持中立位,膝盖朝向第二脚趾方向,尽量保持小腿与地面垂直。常见以下错误动作可引起不适:错误一:重心偏移如果是单侧腿受伤,很可能会出现这种下意识的重心偏离现象,这样一来,好的腿练多了,坏的腿还没练到。(特殊需求除外)建议自己在练习时对准镜子,寻找中心位置。错误二:膝内扣长时间可能会增加膝关节软骨损伤的风险。错误三:塌腰长时间保持可能出现腰部不适,正确动作注意收腹。错误四:膝盖超过脚尖增加了髌股关节压力。静蹲练习很适合家庭早期训练,但一定要注意动作的准确的性,如果在练习过程中出现不适或疼痛加重,一定要及时就医。另外想要恢复一定强度的运动能力,单靠静蹲这样的静力性练习还是不够的,还需要更多的结合运动本身增加一些动力性、功能性的训练,比如弓箭步,这样可以更好的恢复到运动状态。转自AT运动康复中心
关节镜下半月板切除术的康复总是很快,但是大量文献已经证实即使很小一块的半月板切除也会导致膝关节生物力学改变,产生早期骨性关节炎改变。所以半月板缝合总是第一选择,即使缝合就意味着较长的康复时间和痛苦,但缝合总是值得的。一、保护期 (术后1天至6周)术后当天及术后一天术后即刻加压包扎,抬高患肢,予以支具0度位固定。冰敷消肿镇痛。麻醉消退后,开始尝试:1踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,尽可能多做。下地后,可进行抗重力下踝泵练习。2股四头肌(大腿前群侧肌群)等长收缩练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/日)3腘绳肌(大腿后侧肌群)等长收缩练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上,大于500次/日。㈡ 术后二天:1开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日。2开始向各方向抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。㈢ 术后1周:继续并加强上述力量练习。㈣ 术后2—4周:1继续并加强上述力量练习。2被动屈膝练习:术后第3周,开始膝关节被动屈曲练习。床边屈膝练习:患者坐在床边,患肢完全在重力下被动屈膝。3每周被动屈膝角度增加10度左右。6周完全正常。4渐进性负重练习:A.体部撕裂术后2周,前、后角撕裂术后第1天起就可以拄双拐,在0°伸膝支具保护下部分负重,四周可以过度到拄单拐,(注意要在健侧拄拐)。注意如果没有支具保护,此阶段应尽量避免患肢负重。C.半月板复合或放射状撕裂修复术后2周开始进行足趾着地负重。二、负重恢复期 术后第6-14周康复目标:恢复全范围活动度;恢复无痛正常步态;无痛上/下20cm台阶;提高日常生活能力,提高下肢柔韧性。注意事项:直到可以很好控制股四头肌及下肢对线时才能够进行反向下台阶练习;锻炼过程中避免疼痛;避免跑跳运动。康复措施:1.膝关节的活动度练习:在手术医师或物理治疗师帮助下继续膝关节的被动活动,术后8周内,被动活动角度到120°即可,对后角损伤患者不必强调恢复最大屈曲度。A.主动屈膝练习,患者坐在床边,主动屈膝练习,有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝。B.坐位主动伸膝练习,患者坐在床边,尽力伸直膝(要与地面平行),有一定的时间滞留,如伸不直,可以将健侧踝置于患侧踝关节下方,辅助患膝伸直。2.膝关节主动屈曲练习,膝关节的主动活动应该控制在90度以内A.坐位主动屈膝练习:患者坐在床边,主动屈膝练习,有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝,争取6周后弯膝达到90°B.足跟滑动练习:仰卧下滑动足跟,主动辅助屈膝运动,如吃力可将健踝交叉放在患侧踝关节前方,辅助患膝关节屈曲。3.继续负重练习和步态训练,支具活动角度设定为0°~60°,拄拐渐进性负重练习;如无痛步行时可弃拐杖。如无支具保护,则注意在6~8周中在行走时尽量保持患肢伸直。4.肌力练习:此期重点应该进行屈伸膝0°-30°的练习靠墙蹲马步练习,屈膝限制在0°~60°,可用治疗球帮助支撑并增加舒适性。5. 负重直腿抬高练习(各个平面):在股四头肌恢复良好且在医生同意下,进行抗阻练习,即在小腿末端绑一0.5kg的沙袋,如有疼痛或吃力感,可放在下一阶段进行。6.开始上、下台阶练习,台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm。7.单腿站立,进行神经肌肉训练,可选择在松软的床上练习,以恢复最大平衡感。8.弓箭步练习,前膝屈曲后膝伸直,身体尽量下压,两腿交替进行。9.弹力带终末伸膝练习,弹力带终末屈膝练习。10.站立位各个方向抗阻练习,弹力带两端固定在小腿水平,站立在弹力带圈里面,各个方向抗阻练习。11.倒走练习。12. 股四头肌牵伸(ROM超过120°后开始,一般从第8周开始)。13. 标准功率自行车练习(ROM超过115°后开始)。14. 平衡训练和单腿站立训练,站在泡沫板上练习更好。三 运动恢复期(术后15周-22周)康复目标:能够无痛跑步,跳跃;强化肌力和柔韧性以满足日常生活需要;单腿跳测试双下肢对称性≥85%;等速测试双下肢对称性≥85%;对专项运动无惧怕心理。注意事项:运动中避免疼痛;何时恢复运动要等到ROM正常、肌力、柔韧性、灵活性、平衡能力恢复和手术医师的指示。1.靠墙蹲马步练习,屈膝限制在<90°,如锻炼可或条件允许,可不靠墙蹲马步练习。2.继续弓箭步练习,可进一步在楼梯上练习弓箭步式上楼梯。3.无痛上下台阶后,开始上下楼梯训练。4.匀速慢跑练习,直至无痛后方可变速跑练习。5.双腿往复跳台阶练习,患者双腿同时跳上台阶,然后缓慢跳下,落地时患膝轻轻着地,台阶高度由10cm逐渐过渡到25cm。6.跳跃投篮练习,训练肢体协调性。
习惯性/复发性髌骨脱位曾经并非临床常见病,主要是以往对这个疾病理解不深,漏诊、误诊比较多,随着运动医学关节镜技术的发展,越来越多的髌骨疾患能够通过微创技术良好解决,也有越来越多的专科医师投入到髌骨相关疾病的研究中。最近几年来院就诊的髌骨脱位患者逐年增多,但是存在几个问题:①患者对该病理解不深 ②网络上的资讯、说法五花八门,良莠不齐。造成患者越看心中的疑虑越多。于是放下手头的事情,查阅多本专科著作、大量中外文献,结合我们的临床经验,给有这方面需求的患者来段答疑解惑。本文总结了患者最关心的九个问题,希望对大家有所帮助。问题1:“髌骨是什么?”“髌骨有什么作用?”“医生给我看病时候嘴里说的那些听不懂的医学术语都是干嘛的?”髌骨也叫膝盖骨,就是我们膝盖前面很容易摸到,并且可以左右推动的那个圆圆的骨头(图1、2、3)。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨,从此只能在轮椅上指挥千军万马了,可见髌骨对行走和站立是十分重要的。图1:膝关节、髌骨周围重要结构图2:侧面看,髌骨在我们的膝盖前方。图3:髌骨可以触及,并且可以左右推动。髌骨向上连接了人体最强大的一组肌肉群——股四头肌,也就是我们大腿前方的肌肉(主要负责伸直膝关节,你的膝盖从弯曲到伸直的过程中,摸一摸这个肌肉是不是在收缩。)向下,靠一股称为髌腱的肌腱组织连接到膝盖下方的一块突起的骨头上,这里叫“胫骨结节”,后面会提到。此外呢,髌骨的左右两侧(医学上称为内外侧)各有一些韧带,分别叫做内侧髌股韧带和外侧支持带(髌股韧带,顾名思义就是髌骨连接到股骨的韧带,看图4),这两股韧带就像拔河的两股绳子一样,将髌骨平衡在一个居中的位置上。无论你是伸直还是弯曲、蹲下还是上楼梯,髌骨始终在比较居中的位置上小范围上下移动,这一点非常重要,因为髌骨下面对应的是一个类似于轨道的凹槽,叫做股骨滑车(这些拗口的医学名词听一下就好,没必要纠结,知道有这么个轨道就行了。)而髌骨下表面是一个突起的形状,突起部位就正好在这个凹槽里滑动(图5)。由于内外侧髌股韧带向两边牵拉着髌骨,达到力学平衡,所以它一般不会从下面的轨道中滑出来。图4:MPFL即为内侧髌股韧带,是防止髌骨向外侧脱位的重要结构。图5:髌骨和股骨滑车这种一边突起,一边凹槽的匹配关系。问题2:“我的髌骨为什么会反复脱位?”髌骨脱位也分好多种类型的,比较好理解的是先天性脱位、外伤性脱位,前者是生来就是脱位的,始终在脱位的位置上,后者是受到外伤或者高能量损伤后髌骨一下子从本来的位置上滑脱出去了,当然也有可能立刻又自己复原回来了(受到肌肉、韧带的牵拉),或者在医生的帮助下用手法给复回了原位。这两种往往是小儿骨科和急诊科的患者。下面重点说的是另外两种,也是我们本篇文章的两个主角:复发性脱位——是指髌骨在某一次脱位后,髌骨内侧结构被损坏,变得松弛,当膝关节扭转或者屈伸时反复出现髌骨脱位的现象,或总是感觉髌骨这里不稳定,像是要脱出去的感觉。习惯性脱位——是指髌骨每次活动到某一角度或进行某个动作时必然会发生脱位。来我们关节外科或者运动损伤科看病的,往往是这两种病人。他们都有一个共同的症状,医生们叫做髌骨不稳。引起髌骨不稳的因素很多,但是大多是医学专业词汇,你们听起来可能很费劲。简单说来分为结构性因素和动力性因素。啥意思呢?结构性因素就是我们上面提到的,髌骨本身的形状啊,髌骨下面对应的那个凹槽啊,髌骨所处的位置啊,包括髌骨周围提到的这些肌腱的长短粗细啊等等,无论是天生的还是发育过程中出现的,还是受伤后畸形愈合或者是长期异常的劳动姿势引起等等,这些就像是我们手机的硬件,坏了就会导致手机没法正常使用。而动力性因素就是髌骨周围那些相互平衡的韧带肌肉肌腱,不再平衡了,髌骨就被拉到一边去了。就好像手机的IOS系统或者安卓系统,出了状况,死机了,手机也不能正常用了。比较常遇到的是①内侧髌股韧带松弛②高位髌骨③胫骨结节外移④全身多发韧带松弛⑤股骨滑车发育不良⑥髌骨形态发育不良⑦外侧髌股韧带紧张等等等等。当然,这些因素的程度决定了髌骨脱位的发生次数、频率,也决定了我们的治疗方案。哪些人容易有这种发育异常呢?多发韧带松弛是髌骨脱位的一个常见原因。对照下面几张图看看自己,满分9分。成年人≥4分,儿童≥6分,即可诊断多发韧带松弛。图6:多发韧带松弛的Beightton诊断标准 其中最后一张图指的是膝盖过度伸直,反曲。如果你有多发韧带松弛,首先恭喜你,你是练习舞蹈的好苗子。然后很不幸,你的关节由于缺乏良好的韧带稳定性,会容易受伤和退变。问题3:“总是脱位对我的膝盖有什么影响?”“可不可以不管它?”髌骨的下表面是软骨,就是我们吃肉时所说的脆骨,是很光滑的。和髌骨下面相对的那个凹槽表面也是软骨,软骨和软骨相接触、摩擦,是人体关节能够灵活且无痛的活动的解剖基础。但是你反复的脱位,要么就是脱位时候把软骨磨伤了、甚至有一块脱落了。要么就是脱位后软骨不再和软骨接触了,而是和硬骨头接触。这样的结果就是,在一次又一次的脱位过程中,软骨不断的被损伤,直到后来早早的发生髌股关节炎(再强调一次,这不是写错字,髌股关节就是髌骨和股骨的接触部位,就是髌骨的下表面和股骨的滑车之间)。出现蹲起、上下楼梯、甚至走路时候的疼痛。而这种关节炎,常常是不可逆的,也就是得了基本就只会发展,不会回到健康状态了,软骨有时候可以理解成就像我们的牙齿一样,恒牙这辈子就这一批,掉一个少一个。所以你自己说,可以不管它吗?问题4:“我受过伤,当时髌骨脱位过一次,会发展成很严重吗?”如果你髌骨周围这些结构本身没有异常,只是某次摔倒、车祸等造成的急性髌骨脱位,那么这次脱位能给你造成这几点影响①髌骨的软骨可能损伤了一部分 ②内侧髌股韧带可能撕裂了,以后就算愈合上了也可能是松弛的③再严重点,这次伤可能造成了髌骨下表面或者股骨滑车的骨折,在之后的愈合过程中会让他们产生形状上的变化。如图7.图7:关节镜下看髌骨的下表面软骨磨损、毛躁、软化,甚至脱落。那么,你可以保守治疗,说不定因为你还年轻,软骨自我修复了;说不定,内侧髌股韧带撕裂的不严重,愈合好了松紧度没啥变化;说不定,痊愈后髌骨啥的形状还和以前一样。但是这些都是说不定,权威的研究显示,急性脱位后保守治疗,髌骨再次发生脱位的几率是15-44%,也就是大约四分之一到三分之一的人,会再次脱位。当然这里面,大多数是本身就有发育不良等结构性问题的,所以我的建议是,如果你的结构有问题,这次又是第一次脱位,你应该找从事关节镜手术的专业医生来给你评估一下,如果你的结构问题本身就比较明显,那就手术治疗,因为你的复发几率很高,每伤一次就对关节造成一次后果,不如直接积极解决问题。如果你的结构问题不重,那你可以和没有结构问题的那些髌骨脱位病人一样,选择保守治疗,并且在以后的日子里多加注意,说不定这辈子都不会再有第二次了。梦想还是要有的,万一实现了呢。问题5:“我已经确诊为急性髌骨脱位/复发性/习惯性髌骨脱位,可以不手术吗?有什么可靠的保守治疗的方法?”对于医生建议保守治疗和医生让开刀但是我就不开的患者,给你们的建议是:①脱位后及早复位是必须的。②复位后一段时间内,通常可以是1周或更久,石膏或支具限制膝关节屈伸。③如果膝关节内大量积血,引起膝关节胀痛,可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。④疼痛缓解后,每天进行4-5组直腿抬高练习,每组10-15次,每次抬起悬停10秒钟再放下。⑤尤其是刚脱位的前几天,每天进行冰敷或冷敷,间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼,里面还出着血呢,求求您。⑥如果想走路,请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。⑦也是最重要的,要想以后不复发或者少复发,等急性期过去了,也就是不疼了,一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上,发育不好这个你已经无能为力了,剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法,跨台阶也是个很好的锻炼方法。后面会详细给出图例。⑧脱位后的两个月内,最好带髌骨保护护具(图8)。当然,我几乎不相信我们的大多数病人能够严格按照保守治疗方案来坚持,所以,我还是在手术室等你吧。图8:髌骨护具。问题6:“有的医生建议我手术了,也有的医生说可以保守治疗,我该怎么办?”“我已经确定需要手术了,但是不懂什么二联、三联手术,我到底该做哪一种手术方式呢?”这个问题是针对复发性脱位或者习惯性脱位的病人的。首先,很重要的,你要做的,就是带齐你的膝关节正侧位X片、髌骨轴位片、膝关节CT、膝关节核磁共振等检查、还有病人本人,找一个关节外科或者运动医学科的专科医生,至少是自己开展关节镜手术的医生看(这一点在地级市就诊的病人尤其重要,以现在国内运动医学开展情况看,一个普通的非省会城市,开展髌骨不稳手术的医生也就是那么几个人)。其次,如果你是反复脱位的年轻患者,髌骨周围的结构有明显的发育不良,并且经济条件允许,就别多想了。拖下去对你并没有好处。不停的到处咨询、道听途说、反复的看不同的医生尤其是不开展关节镜技术的医生、大量的网络搜索,只会让你越来越一头雾水,不知所措。医学是在不断探索中进步的,这是现代医学的局限性。但是唯一不变的,是人性,是信任。相信你所选择的医生,他会比你更专业,他对这个疾病不同信息和说法的学习会比你更有针对性和辨别力,我知道你很担心的是,你的膝盖手术如果这一次没搞好,白花钱白受罪还可能有后遗症,你还会觉得生杀大权都在医生手里,选错了医生你的膝盖可能就废了,每个来手术的患者都是这个心情。放心,大多数医生,不管是话多的话少的,脾气好的脾气差的,年轻的年老的,在手术台上都会用他们最大的努力去给你一个最好的结果。因为,上了手术台,除了你的家人,就是你的医生最希望你好了。跑偏了。关于手术方式的事情,听起来很高深,那是因为大家都觉得是在人体上操作,高大上。其实说白了就和修东西是一样的,外侧的紧了,就把外侧松一松,内侧的紧了,就把内侧的松一松,下面的歪了,就把位置调一调,不匹配了,就把匹配关系修整修整。下面有手绘图做个简略的示意吧。外侧支持带松解手术:当医生判断你的髌骨脱位单纯是由于髌骨外侧的支持带太紧造成的,就会给你做这个手术。也没什么好说的,就是把这个过紧的韧带组织松解松解。内紧外松手术:除了外侧紧,还合并有内侧髌股韧带松弛的情况,这时候如果没有其他结构不良,可以做这个内紧外侧手术,就是把外侧的松解下,内侧的紧缩缝合一下,重新平衡髌骨两侧的拉力。这是我们常说的二联手术。如图9。图9:内侧髌股韧带紧缩术示意图。内侧髌股韧带重建+外侧支持带松解:所谓重建,就是取自体的一根肌腱(这根肌腱一般是退化不全的没什么太大功能的肌腱。),按照内侧髌股韧带的起止点来重新替代掉松弛的内侧髌股韧带。这也是二联手术。如图10.图10:重建的内侧髌股韧带。起到向内侧牵拉住髌骨的作用。内侧髌股韧带重建+外侧支持带松解+胫骨结节移位术:这是所谓的髌骨三联术。如果你除了韧带之间的力学不平衡,又有骨性的发育不良,如胫骨结节外移,高位髌骨,低位髌骨等,就需要把髌腱的止点调整下,这样减少髌骨向外侧滑脱的趋势。图11.图11:胫骨结节移位手术的示意图。至于是选择二联术还是三联术,这个问题就交给你的医生吧。此外还有滑车成形术,就是所谓的四联术,这个手术诊断滑车发育不良的患者。一是手术疗效尚存争议,二是我们自己医院没有开展过这项技术,所以就不详细的说了。问题7:“做髌骨的这个手术有没有什么后遗症或者风险什么的?”“做了手术之后还会复发吗?”“做完手术我还能打球/跑步/运动吗”关于手术的风险,这个手术本身属于微创手术,感染、损伤神经血管的风险都很小,来做这个手术的也大多数是年轻人,没什么基础病,所以风险是很小的。但是我要强调一点就是下肢血栓的问题,因为做完手术面临着一段时间的卧床休养,这期间可能大部分时间在床上。如果下肢不活动,血液回流就会受影响,容易形成血栓,而下肢的血栓脱落下来卡在肺部是致命的。所以做完手术第一天就开始①屈伸踝关节练习。我们的做法是双足每天最少1000次,没有上限。②股四头肌收缩训练,每次绷紧5秒钟,一天200-300次以上。通过这些锻炼可以有效降低血栓的发生几率。具体动作后面有图例。关于后遗症,如果你在术前软骨已经有损伤了,那么你以后就会有软骨损伤的一些后遗症,比如活动到某个角度时候膝关节痛,或者阴天下雨关节内酸痛等。还有就是如果做完手术你没有按照医生的要求做康复或者康复不到位,膝关节弯曲就会度数不够,走路需要的膝关节灵活弯曲度数是70-80°,上楼90°,下楼100°,做椅子90°,做矮板凳或者下蹲需要的度数一般在120°以上,你看你能弯曲到多少度就知道自己以后会有哪些动作做不了。还有一个可能的后遗症就是如果手术做的不算成功,会有一些力学不平衡,过紧的一边会在活动中疼痛,或者过松的一边会产生不稳感。其余的后遗症发生几率不高,做手术前医生会详细给你说的。别被后遗症吓跑,因为你不治疗,后遗症就是确定的,治疗了,后遗症只是低概率的,毕竟这种手术,就算失败,也不会瘫痪什么的,还有补救。关于复发,那就看手术成功不成功了。这个手术成功的标准就是不再复发,至少是大大降低了脱位的频率。关于以后的运动,重建了好之后,你以前能做什么活动,恢复好一年之后你依然可以做什么活动。不会比以前更差。问题8: “做这个手术我需要休息多久/住院几天?”我们医院是做完手术后5-7天,伤口干燥的前提下就可以出院了。很多康复是学会了动作后回家去做的。可能更大的医疗中心住院天数会更少,术后住两三天还是要的。问题9:“做完手术怎么进行功能康复锻炼?多久能走路?疼不疼?”目前没有现成的指南或者文献、著作来规范髌骨二联、三联术的术后康复,我们参阅了国内数本运动医学著作、大量中英文文献,结合我们自己经验完成了下述康复建议。请患者记住一点,康复一定是个体化精细化的,每个人的肌肉强度、韧带柔度和伤情是不一样的,应该密切联系自己的康复医师,多交流,多调整,树立信心,在疼痛可忍受范围内尽早完成康复计划。冰敷冷敷/冰敷可以通过低温来减轻局部的疼痛感和炎症反应,通过收缩血管来缓解肿胀,是康复锻炼后非常好的辅助治疗措施。在家里可以用毛巾包裹冰糕或者冰袋等实现。每次锻炼完进行冷敷,每次20分钟,锻炼后进行3-4次。冰敷可以持续到完成正常活动为止,也就是术后3月左右。图12.图12:冰敷。如果怕冻伤可以包裹点毛巾。少按摩不要感觉按摩膝盖周围会让病人暂时舒服点,随意的伤处按摩只会加重肿胀,因为按摩增加了局部的血流量,增加肿胀程度,不专业的按摩还会增加伤处周围的渗出,更容易僵硬,弊大于利。疼痛控制不要强调止痛药的副作用,医师比你更清楚止痛药的副作用。在锻炼初期,过度的疼痛不仅会减缓康复进度、摧毁患者康复信心,还会诱发骨化性肌炎等严重的并发症,在康复过程中应该抓住不同阶段的主要矛盾,如果没有胃溃疡等,应在消炎止痛药的控制下进行锻炼,这样把疼痛感降低,才能尽快完成康复计划。一般在用药后30分钟到1小时开始锻炼为宜。可以选用的止痛药物有便宜的如芬必得、布洛芬、美洛昔康、盐酸曲马多(需要到医院开),对胃肠道刺激小的贵一些的如塞来昔布和依托考昔,还有透过皮肤吸收的如扶他林软膏、丁丙诺啡透皮贴(医院开)等,不论是选择一种还是两种,短期应用都不会有大问题(有些不能合并用,咨询医生)。咨询你的手术医生,他会给你最合理的用药建议。屈膝术后第三天就应该开始屈膝练习。屈膝训练包括主动屈膝和被动屈膝。主动就是自己弯曲,比如坐在床边或者椅子上,自己弯腿。自己能弯下来的度数才是属于自己能够支配的度数。被动屈膝就是借助外力来强制膝盖弯曲,比如坐在床边让家人帮忙弯曲或者用自己另外一条腿来辅助下压。图13.图13:床边屈膝练习。肌力训练本病患者多合并全身韧带松弛,女孩居多,肌肉力量差的居多。因此肌力训练对于这一类病人尤为重要。良好的肌力可以稳定髌骨、稳定关节,减少术后髌骨脱位复发的几率,减少膝关节软骨的磨损。韧带松弛的人由于膝关节稳定性差一些,更应该通过加强肌力来稳定关节,以弥补先天不足。否则即使髌骨脱位不再复发,以后髌骨软化、骨关节炎的发病年龄也会相对提前,过早开始承受膝痛之苦。对膝关节起稳定作用的肌群主要是股四头肌,这其中对髌骨内侧稳定性最重要的是股内斜肌。股四头肌的主要生理作用是伸直膝盖,股内斜肌的主要作用是让膝盖伸直最后10°到完全伸直,还有协同向内牵拉髌骨。练习股四头肌(包括股内斜肌)的方法主要有静力收缩训练、伸膝训练和直腿抬高训练,后期可以进行跨阶练习和靠墙静蹲训练。动作要领如下图14-15-16-17-18-19所示。此外,还可以加强小腿肌群的锻炼,如钩脚、抬后跟等训练。图14:股四头肌静力收缩训练。每次绷紧几秒钟再放松。图15:俯卧屈膝练习。图16:伸膝练习图17:直腿抬高练习,增加悬停时间就是增加强度。图18:靠墙静蹲练习。这个要求膝关节角度大于90°,体重靠到墙上,身体重心不要前倾,感觉发力点在大腿靠近膝盖的地方,如果感觉膝盖受力、酸累,动作就错了,说明脚后跟太靠近墙了,这是很多患者做这个训练的常见错误。图19:跨阶练习,可以正跨和侧跨。我们对大部分髌骨三联手术和二联手术的患者提供的康复参考方案如下:术前①通过和你的医生细致的沟通,学习并理解这个疾病的大致情况,了解康复的重要性还有手术的过程。和医生之间建立良好的信任关系。②术前就开始练习直腿抬高,每天10组,每组20次,每次悬停20秒。体会动作和发力位置是重点。③有脚气的术前就开始治疗。腿毛多的用备皮刀把毛裤脱了。术后1-3天:此阶段以减少疼痛和关节内出血为主。①冰敷 白天每2小时1次,每次20分钟。②踝泵(屈伸脚踝) 每天1000次以上,防止下肢血栓。③股四头肌静力收缩 每天100-200次,每次收缩绷紧股四头肌5秒钟后再放松。膝关节要完全伸直。④双拐或伸膝位支具保护下可以自己去厕所或站立练习。要求部分负重,不能伤腿完全负重。⑤同时应用2-3种不同吸收方式的止痛药物控制疼痛。⑥卧床时抬高患肢有助于消肿。图20:踝泵练习(踝关节屈伸练习):预防血栓的经典动作,多多益善。图21:抬高患肢。①高于心脏水平面才有助静脉回流。②不要垫在小腿下面,压迫静脉网,不利于血液循环。术后4天-2周:这阶段的重点是练习屈膝到90°,还有股四头肌肌力适应性练习。①冰敷 每次锻炼完冰敷1-2次,每次20分钟,间隔2小时。②踝泵 每天1000次以上,防止下肢血栓。③股四头肌静力收缩 每天200-500次,每次绷紧5秒钟。膝关节要完全伸直。④尝试伸膝练习和直腿抬高训练动作。肌肉基础好的人可以在术后2周内完成直腿抬高。⑤如果能够完成伸膝和抬高的动作,则每天练习5组,每组10次,每次抬起后悬停10-20秒。⑥双拐或伸膝支具保护下完成如厕、站立等动作,要求部分负重,不能伤腿完全负重。可以不练习走路。⑦屈膝达到 主动80-90°,被动90-100°。(主动是指自己能弯下去,被动指借助别人或者外力弯腿。)可以选择坐在床边或者椅子上锻炼。屈膝过程中可以带髌骨保护器。⑧可以俯卧位弯曲膝盖作为屈膝训练的补充。⑨根据患者对疼痛的耐受情况,选用1-2种止痛药物控制疼痛,达到不锻炼基本不痛的程度,每次开始锻炼前30分钟-1小时前应用止痛药。⑩口服吲哚美辛肠溶片预防骨化性肌炎的发生,尤其是那些心理很紧张,锻炼屈膝时候股四头肌一直发抖对抗的人,一定要吃。我们一般一次是2片,一天2次。此阶段的屈膝锻炼并非越多越好,锻炼多了不仅增加疼痛感和关节肿胀,还容易发生骨化性肌炎。我们的观点和经验认为一天有进步的屈膝1-2次即可,如果锻炼比较积极的病人可以在自己主动能够达到的基本无痛的度数内缓慢反复的屈伸。比如自己坐在床边主动可以弯到90°,那么被动练习到100°的压腿1-2次就足够了,剩下的时间可以在0-90°甚至0-80°范围内反复屈伸训练,过程中可以用自己的好腿挑着自己的伤腿缓慢屈伸。家人少按摩股四头肌,弊大于利!不要乱用红花油等局部活血药物。这个阶段锻炼后腿肿是正常的,你这个腿只要没有完全恢复活动量,锻炼后就会肿,不要纠结这个事情,只要医生关注排除血栓性的腿肿就行了,当然你们按照这些康复方案来,本身发生血栓的概率就很低了,可以通过踝泵练习和抬高患肢来消肿(抬高指的是抬过心脏平面,你上身坐着,脚后跟垫再高也没用。)不要担心伤口线会挣开!!不要担心伤口线会挣开!!不要担心伤口线会挣开!!重要的事情说三遍!!膝关节线上的口子一般都是纵行的,只有左右方向的力量才会挣口子,屈伸这种上下方向的力量不会挣开的!!一年至少解释1000遍。术后3周-6周:康复重要阶段,此阶段应该达到屈伸、肌力基本恢复正常8成的水平。①冰敷 同前。②踝泵 如果你比较胖或者有个血栓性的疾病或者吸烟,你最好还是每天钩脚吧。③股四头肌静力收缩,同前,可以加量,也可以每次绷紧增加到10-20秒。④这个阶段应该可以完成伸膝和直腿抬高的动作了,关于这个动作,是需要自己给自己下命令,逼一下自己的,总是和自己妥协,只会肌力越来越差。⑤伸膝练习,每天10组,每组20次,每次悬停20秒。逐步过渡到直腿抬高,每天10组,每组20次,每次悬停20-30秒。我们的病人最早是术后4天直腿抬高可以做(男),最晚术后7周抬起来。都能抬起来,克服心理障碍是关键,很多病人并不是肌力不够,而是根本就不会发力了。⑥4周后可以弃拐练习站立,双腿直立站稳过渡到单腿直立站稳,等能够站稳了再开始走。大腿肌力差的患者佩戴伸膝支具。⑦屈膝达到 主动90°-100°,被动110-130°。可以选择坐在床边或者椅子上锻炼,也可以俯卧位屈膝。屈膝过程中可以带髌骨保护器。⑧继续口服吲哚美辛和止痛药。止痛药在这个阶段尤其重要,不要认为自己平时不怎么疼了就不用止痛药了,疼痛控制和不控制可能会影响5-10°的屈曲,这10°非常重要,可能就是你以后再也弯不下去的10°。当然,如果你说你一吃止痛药就胃疼、就头晕,就用扶他林软膏什么的这些外用的,总之,这个阶段止痛药非常有用。⑨主要屈膝的量,不要追求多。应该每天进步一点。⑩和你的主治医师或者康复医师保持联系,随时汇报康复进度和咨询疑问。可以洗澡了,都臭了。有的病人术后6周来复查还裹着厚厚的纱布和弹力绷带,不敢洗澡,怕伤口发炎。术后7-12周:已经进行过第一次术后复查了,很多问题医生也给你解答过了,很多错误的锻炼习惯医生也给你纠正了。下面我们开始进入全面康复期。①如果6周时候你的膝盖被动弯曲还是只能在90°左右,咨询你的医生看能不能在局麻或者基础麻醉下手法松解一下,因为你的膝盖这时候已经比较僵硬了,可能很难练了。②冰敷 踝泵 股四头肌静力收缩 他们的历史使命已经结束了。③直腿抬高 重点。每天10组,每组10次,每次悬停到腿发抖的极限量。注意哦,是两个腿交替都要做。发育异常很多是双侧的,要想让你另一条腿免挨一刀,就好好练吧!④可以开始逐渐恢复日常生活,行走、上下楼梯等。循序渐进。弃拐,弃支具。⑤可以开车。⑥可以上下楼梯。⑦跨阶练习。⑧屈膝主动120°。⑨可以练习下蹲。术后12周以后①靠墙静蹲训练,每次1-2分钟,每天5-10次,作为以后的每日常规健身项目。②不能做剧烈运动和对抗性运动。③逐渐忘记你曾经开过刀吧。总惦记着你这条伤腿,只会让你总是感觉哪里有点不对劲。去学习!去工作!去骑车慢跑游泳!去谈恋爱!去和小伙伴们玩耍吧!④记得给你的医生护士点赞。在医院这条不断前行的列车上,你只是某一站上车又下车的一位普通乘客,你已经达到你的目的地,开始了新的生活,他们仍在这条列车上忙碌着,服务着一批又一批新的乘客。这次旅途中有痛苦也有幸福,有泪水也有笑脸,有失去也有收获,有放弃也有希望。包容、理解、相识、感悟, 当然,最好别再见。⑤记得感谢你的父母、亲人、朋友和所有在你住院和康复期间照顾和帮助过你的人。没有他们,你不会是现在的样子。谨以此文,感谢那些曾经给予过我经验、批评、认可和信任,让我在学医之路上不断成长和进步的患者、家属和同事们。是你们焦急、无奈、痛苦而又充满希望的眼神,给了我们努力前进的动力。祝大家康复顺利!